对糖尿病酮症酸中毒的误诊误治
1992年，为了照顾生病的婆婆和上高中的儿子，我暂时从太原市医院转到我丈夫家乡的一家县级医院工作，那时我刚刚晋升为主任医师。这家医院是该县唯一的一家公立医院，但医疗条件比较落后，而且连院长和我在内，只有8名医生。由于医生太少，因此所有的医生都必须轮流值夜班。
1993年5月的一天，我在内科门诊值夜班。那天在外科门诊值夜班的是28岁的张医生。张医生是山西某名牌医科大学毕业的研究生，而且在北京进修过2年，他所学的专业是骨外科。张医生性格开朗，有很强的上进心，我们相处得很好。那天晚上6点钟左右，我正在写病例，门诊外突然出现了一阵混乱，按照常理推断，应该是来了急诊患者。我连忙让护士去看看发生了什么事。不一会，护士跑回来对我说：“外面来了4个发生车祸的患者，好像还有一个骨折的。”由车祸引起的骨折等外伤应由外科医生来处理，因此我也没有多问，就低头继续写病例。夜里11点左右，我正准备休息，张医生突然慌慌张张地跑进我的诊室，焦急地对我说：“范姐，快帮帮我，有个患者昏过去了，我查不出原因。”听了张医生的话，我连忙拿起听诊器，跑向外科门诊，边跑边向张医生询问事情的经过。原来，在上面说的那4个遭遇车祸的患者中，伤势最重的是一位司机，他因喝了很多的酒，驾车撞在了路边的树上，其左前臂和左小腿都发生了骨折，另外三个人只是受了普通的皮外伤。张医生首先对那位司机的骨折部位进行了复位固定，然后又为他静脉滴注抗生素来预防感染，随后就去为其他患者处理伤口了。晚上8点钟左右，护士向张医生报告，说发生骨折的那位患者出现了恶心呕吐和烦躁不安的症状。张医生马上判断，这些症状很可能是由于该患者发生了脑神经损伤引起的，便连忙为其进行了检查。但经过检查，张医生并未发现该患者存在脑神经受损的迹象(我院没有CT等检查仪器，无法为该患者进行脑部影像学检查)，因此，他武断地认为该患者出现的这些症状是由于其饮酒和受伤后情绪紧张引起的。为了缓解该患者不适的症状，张医生让护士给其打了一针安定。在注射安定30分钟后，该患者逐渐安静了下来。但在晚上11点时，该患者的家属发现该患者怎么叫都叫不醒，于是立即找来了张医生。经过简单的检查，张医生发现该患者已经进入了深昏迷的状态，其各种生理反射均已减弱或消失，但昏迷的原因不清楚。于是，张医生立即跑来找我。听了张医生的介绍，我心里也没了底，要知道，临床医生是最害怕遇到这种原因不明的昏迷患者。要对这种患者做出准确的诊断，往往需要进行大量的检查，但从目前的情况来看，且不说我院没有那么多的检查仪器，就算有，该患者能否坚持到做完各种检查也未可知。思考间，我已经来到外科门诊，一近门，便闻到了一股烂苹果味，这让我不禁心中一动。我推开患者的家属，快速走到患者跟前，俯下身去，闻了闻患者呼出的气体，没错，这股烂苹果味正是从患者的呼吸中传出的。于是，我马上让护士为该患者采血，然后立即检测其血糖的水平和血液的PH值，同时，我马上向患者的家属询问，该患者是否患有糖尿病。在我的提醒下，该患者的妻子说，她丈夫3年前就被确诊患有糖尿病(后经我院检查证实，该患者患的是1型糖尿病)，但该患者认为糖尿病不是什么大病，因此没有进行过任何治疗。听到这里，我已基本判断出该患者昏迷的原因，现在就等化验的结果来证实了。很快，化验结果出来了，该患者的血糖水平高达48.6毫摩尔/升，其血液的PH值为6.6。虽然我院条件有限，无法进行血液中酮体水平的检查，但根据前两项检查的结果和该患者的症状，我已经能够确诊，该患者患的是糖尿病酮症酸中毒，其病情是由于饮酒和发生骨折引起的。不过，在对该患者进行确诊的同时，一个疑问也出现在我的脑中，那就是为什么该患者的病情会在短短的三个小时内快度发展、以至于出现了深度昏迷呢？这不符合糖尿病酮症酸中毒正常的发展过程。我想，一定是其他因素才使该患者的病情发展得如此迅速的。想到这，我又对该患者进行了详细的检查，但一无所获。就在我一筹莫展之时，我突然看见患者正在注射的吊瓶上写着“葡萄糖注射液”。我一下子就明白了，张医生在给患者注射抗生素时，使用了葡萄糖注射液作为溶解抗生素的溶液，从晚上8点到现在，该患者已经注射了至少1000毫升的葡萄糖溶液，这才使得其糖尿病酮症酸中毒的病情快速恶化。想到这里，我已经等不及喊护士来给患者拔针了，自己动手拔掉了患者的针头，同时吩咐护士，立即给患者注射胰岛素和碳酸氢钠溶液，同时纠正其出现的水电解质紊乱。张大夫见我给患者注射胰岛素才恍然大悟，懊悔得直跺脚。经过我们的全力抢救，在第二天中午，该患者终于恢复了意识。但由于深昏迷的时间过长，该患者出现了反应迟钝、说话含糊不清和肢体运动障碍等脑神经受损的后遗症。从那以后，张医生的情绪便一直很消沉，在这件事发生4个月后，张医生辞去了工作，到外省发展去了。2001年初，我在参加一次学术会议时，偶然遇到了张医生。张医生告诉我，他现在在外省的一家医院做政工工作。当我问他为什么不从事骨科临床工作时，他苦笑着说，多年来，他每次看见骨折的患者，就会想起当年那位糖尿病酮症酸中毒患者，而一想起这些，他就无法集中精神工作，于是，他主动放弃了待遇丰厚的骨科临床工作，改做政工工作了。他还告诉我，那件事他一辈子也忘不了。
, http://www.100md.com
糖尿病酮症酸中毒是指由于患者体内胰岛素严重缺乏而引起的高血糖、高血酮、酸中毒等一系列临床综合征。此病是临床上最常见的糖尿病并发症，多是由于患者受到外伤、饮酒或血糖长期处于较高的水平等引起的。据调查资料显示，在我国的1型糖尿病患者中，约有35%的人发生过糖尿病酮症酸中毒。而在我国的2型糖尿病患者中，也有约7%的人发生过糖尿病酮症酸中毒。糖尿病患者在发生酮症酸中毒的早期，可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸中带有酮臭味(类似于烂苹果味)、烦躁不安或精神萎靡等症状，其病情若得不到有效的控制，可出现皮肤干燥、眼球下陷、眼压降低、头晕、意识障碍等症状，严重者可发生深昏迷甚至脑死亡。其实，在临床上，糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗都十分简单。但就是这样一种诊断和治疗都十分简单的疾病，却使张医生做出了错误的诊断和治疗。那么，张医生为什么会对那名糖尿病酮症酸中毒患者做出了错误的诊断和治疗呢？笔者认为，原因有以下几点：
1.对患者的问诊不够详细
正常情况下，临床医生在对患者进行问诊时，都会仔细地询问其以前患过何种疾病，使用过何种药物，以便在诊断和治疗时加以注意。而张医生在接诊那位骨折患者时，受其病情的影响，没有对其进行详细的问诊，尤其没有询问其以前患过何种疾病，仅仅是根据其临床症状便对其做出了“发生骨折”这一单一的诊断。此外，正是由于没有对那位患者进行详细的问诊，张医生才错误地给其使用葡萄糖溶液进行治疗，从而使那位患者出现了糖尿病酮症酸中毒迅速恶化的情况。
, 百拇医药
2.对患者的检查不够全面
张医生在收治那位患者时，因为其发生了骨折，就仅仅对其进行了X线检查，却未对其进行血液生化检查，这使得张医生错失了对那位患者做出正确诊断的第一次机会。此外，张医生在那位患者出现恶心呕吐和烦躁不安等症状时，在没有对其进行系统检查(尤其是未为其进行血液生化检查)的情况下，就武断地认为该患者出现的症状是由于饮酒和骨折导致的情绪紧张引起的，从而第二次失去了对该患者做出正确诊断的良机。
3.对患者的治疗过于马虎
在那位患者出现恶心呕吐和烦躁不安等症状时，张医生没有对其进行系统的治疗，只是简单地让护士给其注射了一针安定，这不仅掩盖了该患者的临床症状，还加重了该患者的病情，使其从浅昏迷状态快速进入到深昏迷状态。
4.缺少其他学科的医学常识
, 百拇医药 张医生作为一名骨科医生，虽然不需要深入了解糖尿病等内科疾病的系统治疗方法，却应该掌握一些诊断此类疾病的基础知识。例如，糖尿病酮症酸中毒患者在发病的初期，其呼吸中会带有一股烂苹果味(酮臭味)。这是一个普通医学院校的学生都应该知道的常识，我想张医生在上学时也一定学过，但他却将这个常识忘得一干二净，从而造成了不可挽回的损失。
此外，我院的医疗条件差，无法为患者进行详细的血液生化检查以及医院护士较少，无法对患者进行长时间的监护也是导致此次误诊误治事件发生的直接原因。
后来，每次在给医学生上课时，我都会单独开一堂课来讲这次误诊误治事件，并再三叮嘱我的学生，一定要将问诊和了其他学科的诊断常识作为临床工作的重点，只有这样，才能最大限度地避免误诊误治的发生。, 百拇医药(范秉红)
1993年5月的一天，我在内科门诊值夜班。那天在外科门诊值夜班的是28岁的张医生。张医生是山西某名牌医科大学毕业的研究生，而且在北京进修过2年，他所学的专业是骨外科。张医生性格开朗，有很强的上进心，我们相处得很好。那天晚上6点钟左右，我正在写病例，门诊外突然出现了一阵混乱，按照常理推断，应该是来了急诊患者。我连忙让护士去看看发生了什么事。不一会，护士跑回来对我说：“外面来了4个发生车祸的患者，好像还有一个骨折的。”由车祸引起的骨折等外伤应由外科医生来处理，因此我也没有多问，就低头继续写病例。夜里11点左右，我正准备休息，张医生突然慌慌张张地跑进我的诊室，焦急地对我说：“范姐，快帮帮我，有个患者昏过去了，我查不出原因。”听了张医生的话，我连忙拿起听诊器，跑向外科门诊，边跑边向张医生询问事情的经过。原来，在上面说的那4个遭遇车祸的患者中，伤势最重的是一位司机，他因喝了很多的酒，驾车撞在了路边的树上，其左前臂和左小腿都发生了骨折，另外三个人只是受了普通的皮外伤。张医生首先对那位司机的骨折部位进行了复位固定，然后又为他静脉滴注抗生素来预防感染，随后就去为其他患者处理伤口了。晚上8点钟左右，护士向张医生报告，说发生骨折的那位患者出现了恶心呕吐和烦躁不安的症状。张医生马上判断，这些症状很可能是由于该患者发生了脑神经损伤引起的，便连忙为其进行了检查。但经过检查，张医生并未发现该患者存在脑神经受损的迹象(我院没有CT等检查仪器，无法为该患者进行脑部影像学检查)，因此，他武断地认为该患者出现的这些症状是由于其饮酒和受伤后情绪紧张引起的。为了缓解该患者不适的症状，张医生让护士给其打了一针安定。在注射安定30分钟后，该患者逐渐安静了下来。但在晚上11点时，该患者的家属发现该患者怎么叫都叫不醒，于是立即找来了张医生。经过简单的检查，张医生发现该患者已经进入了深昏迷的状态，其各种生理反射均已减弱或消失，但昏迷的原因不清楚。于是，张医生立即跑来找我。听了张医生的介绍，我心里也没了底，要知道，临床医生是最害怕遇到这种原因不明的昏迷患者。要对这种患者做出准确的诊断，往往需要进行大量的检查，但从目前的情况来看，且不说我院没有那么多的检查仪器，就算有，该患者能否坚持到做完各种检查也未可知。思考间，我已经来到外科门诊，一近门，便闻到了一股烂苹果味，这让我不禁心中一动。我推开患者的家属，快速走到患者跟前，俯下身去，闻了闻患者呼出的气体，没错，这股烂苹果味正是从患者的呼吸中传出的。于是，我马上让护士为该患者采血，然后立即检测其血糖的水平和血液的PH值，同时，我马上向患者的家属询问，该患者是否患有糖尿病。在我的提醒下，该患者的妻子说，她丈夫3年前就被确诊患有糖尿病(后经我院检查证实，该患者患的是1型糖尿病)，但该患者认为糖尿病不是什么大病，因此没有进行过任何治疗。听到这里，我已基本判断出该患者昏迷的原因，现在就等化验的结果来证实了。很快，化验结果出来了，该患者的血糖水平高达48.6毫摩尔/升，其血液的PH值为6.6。虽然我院条件有限，无法进行血液中酮体水平的检查，但根据前两项检查的结果和该患者的症状，我已经能够确诊，该患者患的是糖尿病酮症酸中毒，其病情是由于饮酒和发生骨折引起的。不过，在对该患者进行确诊的同时，一个疑问也出现在我的脑中，那就是为什么该患者的病情会在短短的三个小时内快度发展、以至于出现了深度昏迷呢？这不符合糖尿病酮症酸中毒正常的发展过程。我想，一定是其他因素才使该患者的病情发展得如此迅速的。想到这，我又对该患者进行了详细的检查，但一无所获。就在我一筹莫展之时，我突然看见患者正在注射的吊瓶上写着“葡萄糖注射液”。我一下子就明白了，张医生在给患者注射抗生素时，使用了葡萄糖注射液作为溶解抗生素的溶液，从晚上8点到现在，该患者已经注射了至少1000毫升的葡萄糖溶液，这才使得其糖尿病酮症酸中毒的病情快速恶化。想到这里，我已经等不及喊护士来给患者拔针了，自己动手拔掉了患者的针头，同时吩咐护士，立即给患者注射胰岛素和碳酸氢钠溶液，同时纠正其出现的水电解质紊乱。张大夫见我给患者注射胰岛素才恍然大悟，懊悔得直跺脚。经过我们的全力抢救，在第二天中午，该患者终于恢复了意识。但由于深昏迷的时间过长，该患者出现了反应迟钝、说话含糊不清和肢体运动障碍等脑神经受损的后遗症。从那以后，张医生的情绪便一直很消沉，在这件事发生4个月后，张医生辞去了工作，到外省发展去了。2001年初，我在参加一次学术会议时，偶然遇到了张医生。张医生告诉我，他现在在外省的一家医院做政工工作。当我问他为什么不从事骨科临床工作时，他苦笑着说，多年来，他每次看见骨折的患者，就会想起当年那位糖尿病酮症酸中毒患者，而一想起这些，他就无法集中精神工作，于是，他主动放弃了待遇丰厚的骨科临床工作，改做政工工作了。他还告诉我，那件事他一辈子也忘不了。
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糖尿病酮症酸中毒是指由于患者体内胰岛素严重缺乏而引起的高血糖、高血酮、酸中毒等一系列临床综合征。此病是临床上最常见的糖尿病并发症，多是由于患者受到外伤、饮酒或血糖长期处于较高的水平等引起的。据调查资料显示，在我国的1型糖尿病患者中，约有35%的人发生过糖尿病酮症酸中毒。而在我国的2型糖尿病患者中，也有约7%的人发生过糖尿病酮症酸中毒。糖尿病患者在发生酮症酸中毒的早期，可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐、呼吸中带有酮臭味(类似于烂苹果味)、烦躁不安或精神萎靡等症状，其病情若得不到有效的控制，可出现皮肤干燥、眼球下陷、眼压降低、头晕、意识障碍等症状，严重者可发生深昏迷甚至脑死亡。其实，在临床上，糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗都十分简单。但就是这样一种诊断和治疗都十分简单的疾病，却使张医生做出了错误的诊断和治疗。那么，张医生为什么会对那名糖尿病酮症酸中毒患者做出了错误的诊断和治疗呢？笔者认为，原因有以下几点：
1.对患者的问诊不够详细
正常情况下，临床医生在对患者进行问诊时，都会仔细地询问其以前患过何种疾病，使用过何种药物，以便在诊断和治疗时加以注意。而张医生在接诊那位骨折患者时，受其病情的影响，没有对其进行详细的问诊，尤其没有询问其以前患过何种疾病，仅仅是根据其临床症状便对其做出了“发生骨折”这一单一的诊断。此外，正是由于没有对那位患者进行详细的问诊，张医生才错误地给其使用葡萄糖溶液进行治疗，从而使那位患者出现了糖尿病酮症酸中毒迅速恶化的情况。
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2.对患者的检查不够全面
张医生在收治那位患者时，因为其发生了骨折，就仅仅对其进行了X线检查，却未对其进行血液生化检查，这使得张医生错失了对那位患者做出正确诊断的第一次机会。此外，张医生在那位患者出现恶心呕吐和烦躁不安等症状时，在没有对其进行系统检查(尤其是未为其进行血液生化检查)的情况下，就武断地认为该患者出现的症状是由于饮酒和骨折导致的情绪紧张引起的，从而第二次失去了对该患者做出正确诊断的良机。
3.对患者的治疗过于马虎
在那位患者出现恶心呕吐和烦躁不安等症状时，张医生没有对其进行系统的治疗，只是简单地让护士给其注射了一针安定，这不仅掩盖了该患者的临床症状，还加重了该患者的病情，使其从浅昏迷状态快速进入到深昏迷状态。
4.缺少其他学科的医学常识
, 百拇医药 张医生作为一名骨科医生，虽然不需要深入了解糖尿病等内科疾病的系统治疗方法，却应该掌握一些诊断此类疾病的基础知识。例如，糖尿病酮症酸中毒患者在发病的初期，其呼吸中会带有一股烂苹果味(酮臭味)。这是一个普通医学院校的学生都应该知道的常识，我想张医生在上学时也一定学过，但他却将这个常识忘得一干二净，从而造成了不可挽回的损失。
此外，我院的医疗条件差，无法为患者进行详细的血液生化检查以及医院护士较少，无法对患者进行长时间的监护也是导致此次误诊误治事件发生的直接原因。
后来，每次在给医学生上课时，我都会单独开一堂课来讲这次误诊误治事件，并再三叮嘱我的学生，一定要将问诊和了其他学科的诊断常识作为临床工作的重点，只有这样，才能最大限度地避免误诊误治的发生。, 百拇医药(范秉红)